云南省正式实施职工医保门诊共济保障制度

　　迪庆州立足全州实际

　　补短板、强弱项、提质效

　　出台了迪庆州职工医保门诊共济实施细则

　　于2022年12月31日起正式实施

　　门诊共济保障制度的实施

　　保障职工医保普通门诊待遇

　　让参保职工享受到医保政策带来的红利

　　门诊共济的两重含义

　　一是统筹共济。对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。

　　二是账户共济。实施门诊共济后，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并扩大支付范畴，增强个人账户共济功能，提升保障效益。

　　迪庆州医疗保障局党组书记、局长冯玉兵介绍：

　　“此次职工医保门诊共济保障改革是为了激活大量沉淀的资金，让更多有需要的人得到实惠，这才是改革的意义所在。改革后，大账户里的钱得到了更有效的利用，保障到真正更有需要的人。每个人无需求时少用，有看病需求时多用。”

　　建立共济保障“大池子” 提升保障效益

　　职工医保门诊共济保障制度改革以来，最明显的变化是调整个人账户的计入比例。“门诊共济”实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入，门诊共济实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。所以普遍个人账户的新计入减少。减少了部分并不意味着个人保障的损失，而是将原来由单位缴纳的基本医疗保险费放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上是基金平衡转移，目的为了更好解决参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。据统计80%以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元。另一方面，退休人员和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。职工医保统筹基金设立是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

　　职工普通门诊看病可报销

　　3月22日，在迪庆州人民医院门诊缴费窗口，迪庆州人民医院职工章学美在收费室拿出手机展示自己的医保电子凭证，就直接完成了报销，个人负担部分也直接从个人账户扣除了。

　　“这几天我的肩周炎犯了，今天到中医门诊来检查，用职工医保卡支付，原本支付527.62元的费用，自己只支付了335.08元，由医保统筹基金支付（医保报销）192.54元。减轻了我们的医疗费用负担，感谢党的好政策。”章学美说。

　　按照职工医保门诊共济制度规定，参保职工一个自然年度内，在定点医疗机构普通门诊发生的费用，在职人员的起付线及支付比例在一级、二级、三级定点医疗机构分别为30元、60%，60元、55%，90元、50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点，分别达到65%、60%和55%。职工普通门诊费用统筹基金年度最高支付5000元。

　　职工门诊共济保障改革以来，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢性病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

　　自2022年12月31日零时迪庆州启动实施了此项改革后，已有7.76万人次职工享受医保普通门诊待遇，报销比例最高65%，有力保障参保人门诊就医购药需求，改革让参保人获得受益的红利已经显现。

　　个人账户全家可共享

　　门诊共济保障机制除增加普通门诊医疗费用报销外，还拓宽了参保职工个人账户的使用范围。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

　　3月22日，陶永莲带儿子到医院看病，在工作人员的指导下将其子何煜彬的医保信息和自己的个人账户进行了绑定，在看病缴费的过程中，将儿子看病的花费一并通过自己的账户进行了报销。“以前职工医保卡里的钱只能本人使用，年轻人生病少，用的机会少；小孩和老人用的多一些。现在卡里的资金全家共享，方便多了，减轻了看病负担。”陶永莲说道。

　　改革后，个人账户还可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

　　迪庆州人民医院党委副书记、院长和嘉明表示：“建立门诊共济，扩大了慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受相应的报销比例和额度。同时为落实好迪庆州职工医保门诊共济政策，本院新设立便民门诊，让参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。”