湖南安化，走进不同的医院，当问及院内最年轻的科室，得到的答案大多是统一的“基金监管科”。

　　为确保医保基金安全，安化县医疗保障局以完善监管制度为抓手，提高医院内部监管水平为目的，要求定点医疗机构设置基金监管科室，明确基金监管专员，常态开展医保基金违法违规自查自纠工作。

　　守牢医保“钱袋子”，护好群众“看病钱”。基金监管科室成立以来，安化县各医疗机构诊疗行为愈加规范，医保资金使用更加合理，让医疗保障这张民生网织得愈加紧密、牢靠。

　　新科室定下新职责

　　“认真学习医保政策，按照医院医保科、医保监管科的工作要求，指导本科室医务人员对参保患者进行医疗保险政策的宣传，执行季岑医疗保险的各项规定，上传下达医保政策及有关医保文件。”安化县中医医院基金监管科，科长谭奕芳正给科室里的新同事讲解医保监管专员的工作职责。

　　职责虽只有6条，一张A4纸都还有空白，但谭奕芳清楚其中的艰辛。

　　2021年初，安化县医疗保障局在定点医疗机构推出基金监管制度，3月2日，安化县中医医院便率先成立基金监管科，谭奕芳便是“创科元老”。

　　“基金监管科成立后，但并没有现成的医院医保监管方面的制度。”面对只有自己一人的科室，谭奕芳只能独自探索。

　　“一个人的力量是有限的，只有站在巨人肩上，才能看到更远的未来。”随后，谭奕芳多次前往安化县医疗保障局请教学习，期待取得科室发展的“真经”。

　　安化县医保局对定点医疗机构基金监管专员开展基金监管培训工作；定点医疗机构基金监管专员对在院病历进行开展常态化检查，发现违法违规问题及时予以退费和纠正；医院基金监管科在病历归档前开展抽查检查，发现违法违规问题随时报告县医保局，同时将违规医保基金主动退回基金专户，并对相关人员予以内部处理……

　　在安化县医保局基金监管股、医疗保障稽核中心的指导下，谭奕芳进一步理清思路，明确方向。参照医疗保障局的相关政策与职责，安化县中医医院先后建立基金监管科的工作制度与工作职责。

　　安化县中医医院先行先效，安化县定点医疗机构都接连出台行之有效的工作制度。医保基金管理的方向，也逐渐明晰。

　　新伙伴增添新动力

　　安化县人民医院，基金监管科内，人数寥寥，本以为这便是科室的全部力量，科长肖新海自豪地说：“我们的基金监管专员远不止这些。”

　　“基金监管科刚成立时，在最初阶段的督查，为科室单独行动，所以人手不多。”认识到单打独斗局限性的肖新海，也开始新的思考。“这样即浪费了时间，也没有取得满意的工作效果。”

　　通过不断的调整思路，尤其是在建设基金监管专员体系的过程中，肖新海认识到基金监管科工作的深入开展，离不开狠抓医疗十八项核心制度的落实。“必须要相关职能部门互相配合，从各个不同的工作方向同时发力，产生一种全方位的氛围，才能将医保监管工作做实做强。”

　　“参照医院医疗安全管理体系，建立医保监管专员体系。”肖新海介绍，基金监管科从每个临床科室抽取经验丰富、责任心强的医生与护士各一名，成为科室的医疗和物价监管专员，在科主任与护士长的领导下，负责“三个不合理”及物价收费监管。

　　以监管专员、监管科室、职能部门为主要力量的三级管理体系，自此建立。

　　“医保监管科制定医保监管专员职责，并指导医保监管专员在科室开展工作。”肖新海说，由专员们组织科室医务人员定期进行三个不合理及物价不合理收费的自查自纠，医保监管科根据科室自查自纠的情况随机抽取专员进行科间交叉检查。

　　医保监管专员成立后，通过对医保政策在科室里的上传下达，使得政策更具有落地性，并促进科室内部自查自纠工作的质量提升。

　　除安化县人民医院、安化县中医医院以外、安化县第二人民医院等县级定点机构均设立医保基金监管科室，在安化县医保局的引导下，以局基金监管+院基金监管+科专员监管的模式初步形成，既加强医保基金监管力量，又拓展“清廉医保”建设载体，为患者营造了良好的就医环境。

　　新常态焕发新面貌

　　不合理用药，有过度医疗问题；

　　购销存不规范，有医药购销问题；

　　虚计手术耗材和手术项目，有虚构医疗问题……

　　打开安化县第二人民医院自查自纠问题台账，虽涉及问题不同，违规资金各异，但结果一致：退还违规资金。

　　规范诊疗行为、充实医保资金，这是安化县第二人民医药基金监管科成立后，进行自查自纠的成果。在安化县定点医疗机构，自查自纠也逐渐常态化。

　　医保监管科根据科室自查自纠情况、临床药学室及质控科对三个不全理的检查结果、医保监管科对自查病历的抽检结果实行整合，形成反馈表反馈给科室进行整改。

　　自查自纠是否科学合理，也在于医保监管科协调医务科、质控科、临床药学室、物价科等多个职能部门，从核心制度的落实、合理用药的强化、违规收费的改正等不同的角度，对临床科室实行联合督查。尤其是注重环节质控，将问题发现在早期，使之能够得到及时的修正。

　　医务科、质控科、物价科均分别针对存在的核心制度落实不到位现象、诊疗不合理现象、物价不合理收费现象进行了绩效KPI扣分处罚。通过多部门协调，有利于提高工作效率，使问题暴露得更全面、更详细、更精准。

　　同时，由于医疗专业人员的参与，减少了临床医生对三个不合理判定理由的争执，促进对诊疗不合理现象的认识，进一步规范诊疗行为，避免违规行为的发生。

　　自查自纠是手段，根本目的在于促进问题的解决。安化县“定点医疗机构们”针对自查自纠问题，分析原因，明确责任，立查立改，将问题线索逐一整改到位，仅在基金监管科成立当月，便返还医保资金约38万元。确保了医保资金的合规使用，节约了医疗费用，提高了医保基金使用率。