坚决打赢医保基金管理突出问题专项整治攻坚战

　　医保基金管理突出问题专项整治，作为群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重要内容，是党中央、国务院对医保部门的政治要求，容不得半点敷衍与侥幸，要以高度的政治责任感和历史使命感，坚持通力配合与协调联动同频共振，坚持专项整治与为民服务一体推动，坚持立行立改与建章立制协同推进，不回避问题、不推诿责任、不悬空工作，坚决以铁的决心、铁的手腕、铁的纪律推动专项整治见真章、出实效。

　　专项整治要“蛇打七寸”。专项整治不能泛泛抓、平均用力，必须找准突出问题，集中力量攻坚。全力以赴抓好检查核查。要持续深入开展飞行检查、抽查复查和专项检查，紧盯虚假诊疗、虚假购药等欺诈骗保行为，持续完善智能监控规则，加强大数据分析监测，对DRG/DIP领域低编住院分解住院、特殊群体异常就医购药等疑点数据指向的定点机构，快查快处、严查严处，建立检查结果与协议管理、信用评价等的挂钩机制，不断提高违规成本，形成有力震慑。要加大疑点数据和举报线索核查，深挖彻查重点案件，依法依规严肃处理，加大运用药品追溯码疑点线索开展倒卖“回流药”等问题专项核查力度。毫不懈怠抓好审核控费。要从区域和医疗机构两个层面扎实推行总额控费，严格落实预算目标，不偏离政策，不脱钩实际，充分考虑特殊情况，杜绝简单粗暴“一刀切”，把各个领域、各个环节、各个明细卡住卡牢卡紧，注重方式方法，做到有理有据。严把费用审核关口，尽快研究制定并不断完善更清晰、更严格的费用审核规则和违规问题认定标准。审核人员要敢于动真碰硬，对审核确认的违规费用，要坚决拒付、全额追回，依法依规进行处罚，坚决杜绝“下不为例”“网开一面”。凡事从最坏处着眼，做最充足准备，强化排查摸底，消除可能出现的风险隐患和矛盾分歧，共同筑牢基金安全的坚实防线。矢志不渝抓好参保扩面。参保扩面关乎民生大计、制度持续，要依托连续超额完成参保任务有利基础，“拉网式”排查未参保人员，“靶向式”动员重点群体，“兜底式”保障困难群众，在圆满完成参保扩面任务的基础上应保尽保。要健全完善信息共享机制，加强与民政、农业农村等部门的沟通衔接，适时扩大城乡医疗救助资助范围，提高资助标准。聚焦大学生、新生儿等群体，进一步探索参保缴费激励政策，积极协调卫健、人社等部门，按规定落实计划生育家庭子女、失业人员等群体医保缴费补贴，引导和鼓励符合条件群体积极参保。努力争取中央财政和地方财政支持，进一步加大城乡医疗救助资金补助力度，合力推动参保扩面提质增效。

　　专项整治要“众人拾柴”。专项整治点多、线长、面广，需要包括医保部门在内的各方通力配合、共同努力、扎实推进，共同厚植专项整治根基。压紧压实责任。各级医保部门及成员单位要不断增强紧迫感、使命感，全面落实医保部门监管责任、定点机构主体责任，协调落实行业部门主管责任和地方政府属地责任，共同筑牢专项整治协同共进“大格局”。要发挥医保部门牵头作用，加强统筹协调，通过专班推进、挂牌督办、限期销号等方式，及时研究解决工作中的短板和基层反映的问题，推动标本兼治，促进医疗、医保、医药协同发展。要不断强化省市县三级医保部门协同，重点加强对县区督促指导，推动工作重心下移，充分发挥主战场作用。健全工作机制。要紧盯重点领域、关键环节和短板弱项，不断完善基金监管、审核结算、风险防控等制度体系，健全问题线索双向移送机制，全力推进纠风治乱。要持续优化行纪衔接、行刑衔接、行行衔接，推动一案多查、联合惩戒。要落实医保支付资格管理制度，对违法违规情形严重人员予以扣分或暂停医保支付，实现“监管到人”“处罚到人”。要健全医保信用管理，强化跨行业、跨领域、跨部门诚信联合激励和失信联合惩戒。勇于刀刃向内。要坚持监督检查与查摆问题双向发力，严格对照专项整治突出问题，以自我革命的勇气全方位自查自纠，全面梳理案件线索，加强与纪检监察部门汇报衔接，破除被动应付思想，杜绝表面文章，坚决配合深挖欺诈骗保背后的责任、作风和腐败问题，坚持发现一起、查处一起，力争达到“办理一案，治理一片”的效果，着力推进不敢腐、不能腐、不想腐。

　　专项整治要“一箭多雕”。专项整治是维护人民群众切身利益的重要保障，是防范化解系统风险的有效举措，要充分抢抓专项整治有利机遇，一体推进重点工作，实现以点带面，纲举目张。推动民生实事提质增效。要聚焦急难愁盼，把群众“有没有得实惠”“满不满意”作为检验标准，结合省情实际，在群众关注度高的民族医药、异地就医等方面推出更多便民惠民举措，充分依托各方资源，优化服务网络、创新服务方式、延伸服务触角，不断完善经办服务体系。要扎实推进“高效办成一件事”，持续优化服务清单，推动高频事项全程网上办、掌上办，实现更多事项协调联办、一站式办理。推进“智慧医保”，助力医保钱包上线和职工个账跨省共济，探索影像云共享路径。逐步建立跨区域协作机制，大力推进高频事项“跨省通办”。推动自身建设全面过硬。要把开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育和专项整治结合起来，严格执行工作纪律，坚决守住底线、不踩红线，严禁有案不查、瞒报包庇等行为。要把专项整治和配合巡视审计统筹谋划、一体落实，举一反三，防患未然，对可能存在类似问题的领域和环节进行全面排查梳理，提前采取措施加以防范化解，做到已病早治、未病早防，要把工作向深拓展、向下延伸，消除存量杜绝增量，确保改进作风、推动改革、促进发展。推动宣传工作走深走实。要坚持政策发布、服务优化和跟进解读同步进行，全方位多角度宣传医保政策及惠民成效，引导社会各界共同关心和支持医保工作。探索“精准滴灌”个性化宣传新路径新模式，举办定点机构规范使用医保基金政策宣讲会或约谈诫勉会，用警示教育、集中提醒等方式督促提高认识、主动作为。通过举行新闻发布会、接受媒体采访、组织专题活动等举措，加大典型案例曝光力度，形成强力震慑。认真落实举报奖励制度，鼓励社会各界参与监督，协同构建基金安全防线，实现政府治理与社会监督、舆论监督良性互动。

　　（作者为青海省医保局党组书记、局长）